ÁUDIO 5 – JURISPRUDÊNCIA DO STJ EM ÁUDIO

Planos de Saúde e Autismo: os limites da cobertura e a vigência das novas leis

Este julgado está inserido no âmbito do Direito da Saúde

Contexto do julgado

A história deste julgamento envolve o tratamento de crianças e adultos com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Para essas pessoas, a medicina recomenda terapias contínuas e multidisciplinares, que envolvem psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais. O conflito jurídico surgiu porque muitos planos de saúde, baseados em contratos antigos ou regras da ANS, impunham um limite máximo de sessões por ano. Quando esse limite acabava, a família era obrigada a pagar do próprio bolso para não interromper o tratamento.

As operadoras de saúde defendiam que a limitação era necessária para manter o equilíbrio financeiro do contrato e que elas seguiam rigorosamente o "rol de procedimentos" da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Alegavam que tratamentos ilimitados gerariam um custo insuportável, que acabaria sendo repassado para todos os outros usuários do plano, ferindo a lógica do sistema privado de saúde.

De outro lado, as famílias e o Ministério Público argumentavam que a saúde é um direito fundamental e que o autismo exige um tratamento contínuo para evitar retrocessos no desenvolvimento. Sustentavam que limitar o número de sessões é uma prática abusiva, pois esvazia a finalidade principal do contrato: garantir a saúde do paciente. Para eles, o médico assistente e não o plano de saúde é quem deve definir a quantidade necessária de terapias.

O debate ganhou novos capítulos com a edição de novas normas. Em 2022, a ANS publicou as Resoluções Normativas 539 e 541, que finalmente acabaram com o limite de sessões para autismo. No mesmo ano, o Congresso aprovou a Lei 14.454, que derrubou o caráter "taxativo" do rol da ANS. No entanto, surgiu uma nova briga na justiça: essas leis valem para processos que já estavam acontecendo?.

O impasse técnico levado à Segunda Seção do STJ era definir a "regra de transição". As operadoras queriam aplicar os limites antigos para tratamentos iniciados no passado. Já as famílias queriam a aplicação imediata e retroativa das novas leis benéficas. Estava em jogo saber a partir de qual data o plano de saúde perde o direito de contar as sessões e deve passar a pagar tu... Ler mais