ÁUDIO 6 – JURISPRUDÊNCIA DO STJ EM ÁUDIO

Equoterapia e Autismo: quando o plano de saúde é obrigado a pagar o tratamento com cavalos?

Este julgado está inserido no âmbito do Direito da Saúde e Direito Civil

Contexto do julgado

A história deste conflito jurídico envolve o tratamento de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e uma terapia muito específica: a Equoterapia, que utiliza cavalos para estimular o desenvolvimento motor, psicológico e social do paciente. O conflito nasce quando um médico prescreve essa terapia como essencial para a evolução da criança, mas o plano de saúde se recusa a pagar o tratamento, alegando que a Equoterapia não está no rol de procedimentos obrigatórios da Anvisa ou da ANS.

As teses das operadoras de saúde baseavam-se na ausência de evidência científica robusta para o caso específico do autismo. Argumentavam que a Lei n. 9.656 de 1998 e as normas da ANS exigem que um tratamento, para ser de cobertura obrigatória, deve ter eficácia comprovada por "medicina baseada em evidências". Alegavam que, embora a Equoterapia seja reconhecida por lei como método de reabilitação, ela não teria passado pelo crivo técnico necessário para ser imposta como obrigação contratual para pacientes autistas.

Por outro lado, as famílias sustentavam que a saúde da criança com TEA não pode esperar a burocracia das agências reguladoras. O argumento central era que o médico assistente, que acompanha o paciente, é a autoridade máxima para definir qual método é mais eficaz. Alegavam que a negativa do plano de saúde frustra a finalidade do contrato e viola o direito à vida e à saúde, especialmente diante do fim do caráter "taxativo" do rol da ANS promovido pela Lei 14.454 de 2022.

Antes dessa análise da Quarta Turma do STJ, havia uma esperança de que o fim do rol taxativo abriria as portas para todas as terapias. No entanto, o debate técnico no STJ focou na necessidade de critérios. A dúvida era: o plano de saúde deve pagar "qualquer coisa" que o médico pedir, ou o Judiciário deve exigir provas de que aquele tratamento realmente funciona e não tem alternativa mais barata e eficiente no sistema?

O impasse técnico exigia que o tribunal definisse os requisitos para obrigar a cobertura de terapias fora do rol da ANS. Estava em jogo o equilíbrio financeiro dos planos de saúde, que temem um aumento explosivo de custos e o direito das crianças autistas a tratamentos modernos e integrados. O STJ precisou analisar se a Equoterapia possui o registro e a comprovação científica necessários para ser considerada um "direito" do consumi... Ler mais